Un estudio sobre máscaras versus respiradores N95 para trabajadores de la salud genera preocupación

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Un estudio publicado hoy en Annals of Internal Medicine sugiere que las mascarillas médicas pueden ofrecer una eficacia similar a los respiradores N95 para proteger a los trabajadores de la salud expuestos a pacientes con COVID-19 en ciertos entornos, pero los expertos advierten contra esa interpretación de los resultados.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso continuo de mascarillas médicas o N95 al atender a pacientes con COVID-19, mientras que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. recomiendan el uso de N95.

Dirigido por investigadores de la Universidad McMaster en Canadá, el ensayo aleatorio rastreó las infecciones por COVID-19 entre 1.009 trabajadores sanitarios que atendieron directamente a pacientes infectados en 29 hospitales de Canadá, Israel, Pakistán y Egipto desde el 4 de mayo de 2020 hasta el 29 de marzo de 2022. es el primer ensayo clínico aleatorio revisado por pares que compara mascarillas médicas con respiradores N95 para prevenir el COVID-19 entre los trabajadores de la salud.

Los trabajadores sanitarios fueron asignados aleatoriamente para usar máscaras médicas o un respirador con pieza facial filtrante (FFR) N95 de ajuste probado durante 10 semanas (el protocolo de prueba de ajuste no estaba definido). La infección por COVID-19 se confirmó mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en 52 de 497 (10,46%) trabajadores sanitarios en el grupo de mascarillas médicas, en comparación con 47 de 507 (9,27%) en el grupo N95 (índice de riesgo [ HR], 1,14; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,77 a 1,69).

Un análisis de subgrupos mostró que 8 de 131 (6,11%) trabajadores sanitarios en el grupo de mascarillas médicas y 3 de 135 (2,22%) en el grupo N95 estaban infectados en Canadá (HR, 2,83; IC del 95%, 0,75 a 10,72), al igual que 6 de 17 (35,29%) versus 4 de 17 (23,53%) en Israel (HR, 1,54; IC del 95%, 0,43 a 5,49), 3 de 92 (3,26%) versus 2 de 94 (2,13%) en Pakistán (HR , 1,50; IC del 95 %, 0,25 a 8,98), y 35 de 257 (13,62 %) versus 38 de 261 (14,56 %) en Egipto (HR, 0,95; IC del 95 %, 0,60 a 1,50).

Los autores advirtieron que los trabajadores sanitarios podrían haber sido infectados fuera del hospital y que los resultados pueden no aplicarse a otros países debido a las diferencias en los efectos del tratamiento. Además, los amplios intervalos de confianza que indican un alto grado de incertidumbre, las diferencias en la adherencia autoinformada y el estado inicial de anticuerpos contra el SARS-CoV-2, y las diferencias entre países en la cobertura de vacunación y las variantes circulantes dominantes pueden haber sesgado los resultados.

"Entre los trabajadores de la salud que brindaron atención de rutina a pacientes con COVID-19, las estimaciones generales descartan una duplicación del riesgo de COVID-19 confirmado por RT-PCR para mascarillas médicas en comparación con los HR de COVID-19 confirmado por RT-PCR. para respiradores N95", concluyeron.

"Las mascarillas quirúrgicas no fueron estadísticamente menos efectivas que las N95 para prevenir infecciones por COVID-19 en los proveedores de atención médica que atienden a pacientes con COVID-19", dijo el autor principal, Mark Loeb, MD, en un comunicado de prensa de McMaster enviado por correo electrónico a los periodistas. Loeb dijo a CIDRAP News que sus deberes clínicos le impedían tener tiempo para una entrevista sobre los hallazgos del estudio.

Pero Michael Osterholm, PhD, MPH, director del Centro de Investigación y Política de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Minnesota, editor de CIDRAP News, dijo que la investigación científica debe alejarse de las máscaras médicas, que ya se ha establecido que son inferiores a las N95. . "Simplemente no necesitamos otro estudio mal diseñado y realizado sobre esto", afirmó.

Osterholm calificó la recomendación de la OMS de que los trabajadores sanitarios usen máscaras o N95 durante la atención a pacientes con COVID-19 como "negligencia de salud pública".

"Estoy convencido de que algún día la gente mirará hacia atrás y se preguntará: '¿Cómo pudieron saber lo que sabían sobre esto y no haber hecho más para protegernos?' "

La agencia tardó en reconocer que el SARS-CoV-2 se propaga a través de aerosoles en lugar de gotitas, un fracaso que la científica jefe de la OMS, Soumya Swaminathan, MBBS, MD, quien deja su puesto, ahora dice que es lo que más lamenta.

Aprovechando las advertencias de los autores, Raina MacIntyre, MBBS, PhD, destacada investigadora y epidemióloga de la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sydney, que no participó en el estudio, dijo a CIDRAP News que el estudio de Annals no fue concluyente y no respaldan su conclusión debido a fallas en su diseño.

"Muestra una tendencia general a que las N95 sean superiores a las mascarillas quirúrgicas en todos los sitios excepto en Egipto, y se observa que ambos brazos del estudio utilizaron un respirador N95 para procedimientos que generan aerosoles, y la intervención se probó solo durante períodos de atención fuera de dichos procedimientos". dijo MacIntyre, quien ha realizado la mayoría de los estudios publicados que comparan la efectividad de las máscaras y las N95 contra los virus respiratorios en entornos de atención médica.

MacIntyre señaló que los trabajadores sanitarios recibieron instrucciones de usar una máscara o un respirador cuando atendieran a pacientes con COVID-19 confirmado o sospechoso, de acuerdo con la política actual de su hospital. A los trabajadores sanitarios de Canadá se les permitió tomar sus propias decisiones sobre si usar una mascarilla o una N95, independientemente de la intervención a la que fueran asignados.

El problema con ese enfoque es que muchos trabajadores sanitarios están infectados por pacientes con COVID-19 no reconocido, dijo Michael Klompas, MD, profesor asociado de enfermedades infecciosas en el Hospital Brigham and Women's de Boston y autor de estudios fundamentales que desafían el dogma de la eficacia de las mascarillas contra los virus respiratorios. .

"Lo que todo esto significa es que es difícil, si no imposible, atribuir las infecciones por COVID de los participantes en este estudio a sus interacciones específicas con pacientes con COVID cuando fueron asignados al azar a N95 versus máscaras médicas", dijo.

Además, sólo el 81% de los usuarios de N95 informaron usarlo todo el tiempo. MacIntyre dijo que ella y sus colegas publicaron anteriormente un estudio que muestra que los N95 deben usarse continuamente durante un turno para que sean efectivos, incluso mientras se atiende a pacientes que se supone no son infecciosos y se realizan actividades que no son de atención a pacientes, lo que es consistente con el riesgo de transmisión aérea ubicua en Estados Unidos. entornos sanitarios.

"Esto refleja los mismos hallazgos del ensayo de Radanovich, que demostró que el uso específico de protección respiratoria o máscaras no es efectivo", dijo, refiriéndose a un estudio de 2019 sobre la influenza. "Cuanto más tiempo permanezca un trabajador sanitario en el hospital (un turno suele ser de 6 a 8 horas), mayor será el riesgo de inhalar aerosoles acumulados".

El resultado, dijo la consultora de investigación de CIDRAP y experta en protección respiratoria Lisa Brosseau, ScD, CIH, es que este tipo de estudios pueden reforzar la percepción errónea del sistema de salud de que las máscaras son protección suficiente. "Siempre es lo mismo", dijo sobre los estudios mal diseñados. "Todo el mundo dice: 'Oh, mira, las mascarillas quirúrgicas son tan buenas como los respiradores, así que no necesitamos un respirador'. Muchos trabajadores de la salud simplemente no reciben el tipo de protección respiratoria que necesitan".

Pero las salas de pacientes no son los únicos lugares en los que los trabajadores sanitarios corren riesgo de infección, afirmó Klompas. "La mayoría de los trabajadores de la salud que se infectan con SARS-CoV-2 se infectan fuera de la atención al paciente (en casa, en la comunidad o durante interacciones no clínicas con colegas en el trabajo en salas de descanso y talleres)", dijo.

El estudio tampoco fue diseñado para diferenciar cuidadosamente entre exposiciones clínicas y no clínicas a COVID-19 ni para centrarse en el riesgo inmediato de infección en los pocos días posteriores a la atención de pacientes infectados. "Estudió a los proveedores durante un período de hasta 10 semanas, independientemente de si atendían a pacientes con COVID", añadió Klompas. "Aproximadamente una cuarta parte de los participantes informaron que nunca habían atendido a pacientes con COVID y aún así estaban incluidos en el análisis".

También se basó en exposiciones domésticas y comunitarias autoinformadas, que según él no son confiables porque muchas infecciones pasan desapercibidas. Esto se debe a que muchos casos son asintomáticos, la mayor parte de la transmisión ocurre antes de que una persona infectada desarrolle síntomas y no todas las personas con síntomas se hacen la prueba.

Los participantes del estudio debían hacerse una prueba de infección solo si desarrollaban síntomas, en lugar de hacerse la prueba cada vez que atendían a un paciente con resultado positivo para COVID, anotó Klompas.

Los cambios en las cargas de COVID-19 en los países durante el estudio también pueden ser un factor de confusión, dijo Klompas. "La señal más fuerte que sugiere que los N95 eran protectores ocurrió en Canadá durante la primera parte de la pandemia, cuando las tasas comunitarias eran bajas y, por lo tanto, los trabajadores tenían más probabilidades de estar expuestos preferentemente en el trabajo", dijo. "Desafortunadamente, sin embargo, este período sólo representa una cuarta parte de los participantes del ensayo y no tenía el poder suficiente para dar conclusiones fiables".

Más bien, alrededor del 70% de los participantes procedían de Pakistán y Egipto en medio de oleadas comunitarias impulsadas por la variante Omicron más adelante en la pandemia, dijo, "inyectando mucho ruido en el análisis (porque es muy probable que muchos, si no la mayoría, de estos trabajadores de la salud se infectaron fuera de la atención clínica debido a las altas tasas de infección en la comunidad".

MacIntyre también señaló que una mayor proporción de trabajadores sanitarios con más de 11 exposiciones a COVID-19 estaban en el grupo N95 (32,5%) que en el grupo de mascarillas médicas (26,2%), lo que habría sesgado aún más los resultados hacia las mascarillas.

Un estudio mejor diseñado, dijo MacIntyre, habría tenido un tamaño de muestra más grande y habría incluido un análisis por variante predominante de preocupación y estado de vacunación COVID-19.

Los investigadores excluyeron sólo a los receptores de vacunas de ARNm porque esas vacunas tenían una eficacia estimada de más del 50%. Esto es problemático porque los participantes egipcios y paquistaníes recibieron la vacuna BBIBP-CorV (Sinopharm), que, según los datos del ensayo de fase 3, también tiene una eficacia superior al 50%, dijo.

"Utilizan una cifra de '>50% de eficacia' para excluir las vacunas, pero no presentan las estimaciones de eficacia de Sinopharm y otras vacunas, ni ninguna información sobre cómo calculan esto", dijo. "Esto puede explicar las discrepancias entre Egipto y , que inicialmente vacunó con BBIBP-CorV, lo que, junto con Pakistán, que también utilizó BBIBP-CorV, influyó mucho en los resultados generales".

También se necesitaba un grupo de control, afirmó Brosseau. "Probablemente podrían haber creado algún tipo de grupo de 'control' entre los trabajadores de la salud con exposición potencial que no usaban mascarillas médicas ni FFR N95, especialmente antes de que se implementara el uso universal de mascarillas a mediados de 2020", dijo.

Según Klompas, limitar el resultado de interés (p. ej., protección relativa de las mascarillas frente a las FFR N95 para la atención de pacientes con infecciones confirmadas) también arrojaría resultados más significativos. "Esto implicaría realizar pruebas de PCR a todos los participantes en los días inmediatamente posteriores a una interacción conocida con COVID (sin esperar a que aparezcan síntomas en las próximas 10 semanas) y secuenciar tanto el aislado de los pacientes como el de los trabajadores sanitarios para atribuir con precisión la infección a la infección específica. interacción con el paciente o a alguna otra exposición", dijo.

En un comentario relacionado, Roger Chou, MD, de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, señaló que el umbral de no inferioridad establecido en el estudio puede ser inaceptable para los trabajadores sanitarios (un aumento absoluto del 5 % en las infecciones por COVID-19, una duplicación del riesgo con mascarillas médicas ). "De hecho, el hallazgo de no inferioridad en este ensayo fue consistente con un aumento relativo del riesgo de hasta un 70%", escribió.

Por lo tanto, incluso con las limitaciones en el diseño del estudio, dijo Klompas, "el resultado aparentemente negativo viene con intervalos de confianza muy amplios que pueden ocultar una diferencia en el efecto protector entre las mascarillas faciales y las N95 que muchos trabajadores de la salud encontrarían muy significativa".

Este riesgo tiene implicaciones en el mundo real para los trabajadores sanitarios, quienes, según MacIntyre, ya están agotados por la abrumadora cantidad de pacientes con COVID-19, las infecciones repetidas y los efectos de una COVID prolongada. "Para los países que enfrentan escasez de trabajadores de la salud y una carga constante para sus sistemas de salud, es valioso retener su fuerza laboral de salud", afirmó. "La protección respiratoria adecuada (respiradores) es una pequeña inversión".

Las máscaras médicas, dijo, no son protección respiratoria sino más bien protegen contra salpicaduras y aerosoles líquidos. Debido a que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de aerosoles, la inhalación (no las salpicaduras directas) presenta el mayor riesgo de transmisión: "Un entorno de atención médica durante períodos de alta transmisión comunitaria es un riesgo ocupacional para los trabajadores de la salud, independientemente de si la atención directa al paciente es o no Se proporcionan o se realizan procedimientos que generan aerosoles, y los lugares de trabajo tienen el deber de proteger su salud y seguridad".

Brosseau está de acuerdo y dice que los datos han demostrado que las personas exhalan partículas que contienen virus respiratorios como el SARS-CoV-2 y que parte de ellos son virus vivos y replicables, y no solo durante la intubación o la broncoscopia. "Es cierto que esos procedimientos generan muchas partículas, pero también las personas", dijo.

La vacunación es importante, añadió Brosseau, pero ninguna vacuna es 100% efectiva. Los FFR N95 probados en ajuste añaden otra capa de protección, son superiores a las mascarillas, protegen a los usuarios durante mucho más tiempo y pueden reutilizarse durante un día o más, dependiendo del contacto del personal sanitario con el paciente.

"Los respiradores elastoméricos con filtros reemplazables, que pueden limpiarse y reutilizarse muchas, muchas veces, habrían sido una mejor solución a largo plazo que los FFR desechables", afirmó. "Si a todos los trabajadores sanitarios se les hubiera proporcionado un respirador elastomérico con pruebas de ajuste a principios de 2020, se habrían evitado muchas infecciones de los trabajadores sanitarios y de los pacientes. Y los trabajadores sanitarios todavía podrían usar ese mismo respirador elastomérico en la actualidad". (Ver imagen de Wikimedia Commons a la derecha de Hossein Mersadi).

Sin embargo, muchos sistemas de salud todavía suministran a los trabajadores sanitarios únicamente mascarillas médicas en medio de la COVID-19 y los aumentos actuales de la gripe y el virus respiratorio sincitial, lo que pone a los pacientes en riesgo. "Todas esas cosas que aprendimos sobre COVID, ¿por qué no las aplicamos a nuestra forma de pensar sobre todas las enfermedades respiratorias virales?" ella preguntó. "Es hora de que la atención sanitaria piense de forma diferente".

La gripe estuvo relacionada con 7.851 muertes desde la semana 33 de 2022 hasta la semana 12 de 2023, en comparación con 32.607 muertes relacionadas con la COVID-19.

Una de las grandes preguntas es qué tan bien la variante evade la inmunidad de una infección o vacunación anterior.

Los datos muestran que el 41% de 29 pacientes que desarrollaron un síndrome posviral mostraron evidencia de una infección previa por COVID-19.

Si bien se desconoce la causa exacta de la hipertensión, es posible que el SARS-CoV-2 cause disfunción cardíaca y desregulación de la presión arterial a través de los receptores ACE2.

La secuencia BA.2.86 era de Virginia, el paciente había viajado desde Japón y se encontraba asintomático.

Los indicadores estadounidenses continúan con un aumento lento y constante, especialmente en el Sur, a medida que los niveles globales aumentan en tres regiones.

El paciente, que vive cerca de Washington, DC, fue hospitalizado y se está recuperando.

Las autoridades dicen que la rápida aparición en varios países de personas sin antecedentes de viajes sugiere una propagación internacional establecida.

La vigilancia en curso muestra más de 30 eventos de contagio de humanos a animales y una rápida evolución del virus en una muestra relativamente pequeña de ciervos en el noreste de Ohio.

Sólo el 35% de los 80 signos y síntomas de COVID prolongado estudiados dejaron de ser significativos dos años después de la infección entre los veteranos hospitalizados.